Naam en achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats

Telefoonnummer *

E-Mail *

Heeft u bepaalde beperkingen waar de trainers rekening mee moeten houden?

Heeft u ervaring in de vechtkunsten? Zo ja, welke (stijl, niveau, school)?

Bent u ooit in aanraking geweest met justitie in verband met een geweldsdelict? Zo ja, dan kunt u dat hier toelichten, maar dat mag ook in een persoonlijk gesprek met de sensei.

Stijl *Shaolin Ch’uan Fa (Shaolin Kempo)How Chuen Kung Fu

Bij welke school schrijft u zich in? *More Chi Martial Arts HoutenMore Chi Martial Arts Zeist

Abonnement *Kinderen (t/m 12/13 jr): € 32.50 per maandAvondgroep (vanaf 13 jr): € 43.50 per maand

IBAN voor automatische incasso: *

IBAN op naam van: *

Machtiging Incasso: Bij deze machtig ik More Chi Martial Arts tot wederopzegging tot het automatisch afschrijven van de contributie voor deelname aan de trainingen. De maandelijkse afschrijving zal elke maand plaatsvinden rond de 1ste van de maand. Kosten voor incidentele zaken, zoals de aanschaf van kleding, wapens of voor deelname aan activiteiten, maak ik zelf over op het rekeningnummer van More Chi Martial Arts. Ik ben akkoord met de regels voor machtigen, namelijk dat ik deze machtiging kan intrekken door de intrekking schriftelijk aan More Chi Martial Arts mede te delen. Met het schriftelijk intrekken van de machtiging zeg ik tevens mijn inschrijving bij More Chi Martial Arts op en vervalt mijn recht op deelname aan de trainingen. Ik kan een automatische afschrijving tot 30 dagen na de afschrijving laten terugboeken door hiervoor schriftelijk opdracht te geven aan de Triodos Bank. Terugboeken van een afschrijving wordt door More Chi Martial Arts opgevat als intrekking van de machtiging en inschrijving, hiermee vervalt automatisch het recht op trainingen. Ik heb deze voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. *

Plaats *

Datum *

0 + 4 = ?Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *